מה אומרים מומחים מובילים בתחום הטיפול בדיסליפידמיה בישראל על קווי ההנחיה החדשים? ד"ר רונן דורסט

דר' רונן דורסט, קרדיולוג בכיר, מכון הלב, מרכז רפואי הדסה, עין-כרם

ההנחיות מבוססות על מחשבון של סיכון לתחלואה.  לינק להנחיות.

שיטה זו היא חדשה ונמצאת תחת ביקורת גדולה משום שהוא נוטה להערכת יתר של הסיכון למחלת לב.  לינק לכתבה ב-Lancet בין הגורמים לכך הוא שהגיל משפיע מאד על החישוב.

לעומת זאת, באוכלוסיה שלנו אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים היא רמה נמוכה של HDL נמוך (עם או בלי עישון).

לדוגמה גבר בן 40 מעשן, ללא יתר לחץ דם וללא סוכרת עם כולסטרול 180 מ"ג% ו – HDL 35 מ"ג%. הסיכון שלו על פי המחשבון הוא 5.2% לאירוע בעשר שנים, בגיל 45 7.2% ובגיל 50 9.8%. המחשבון לא שם את החולה הזה בסיכון בגיל 40 (קודם לגיל 40 איננו אפילו מחשב סיכון) אף על פי כן, זה פרופיל די שכיח אצל חולים צעירים המאושפזים אצלנו ביחידה עם אוטם. למיטב ידיעתי, אין לנו מחשבון יעודי לאוכלוסיה בארץ ולכן עולה השאלה של מידת הרלוונטיות של המחשבון לאוכלוסיה שלנו.

אחת הבעיות שלי יש עם ההנחיות היא העדר מוחלט של התיחסות לאנשים מתחת לגיל 40. אני נוהג לייעץ לאנשים בסיכון על פי היסטוריה משפחתית, LDL גבוה, calcium score גבוה בבדיקת  CT וכו' לשקול מתן טיפול לפני גיל 40.  אני מסתמך על הרבה עבודות, אפידמיולוגיות וגנטיות, המראות את ההשפעה של הורדת כולסטרול על ירידה בתחלואה כאשר מסתכלים על סיכון לטווח הארוך. אני מאמין שכדי למנוע אוטם בגיל 45 צריך להתחיל טיפול בשנות השלושים ולא בגיל 40. כולנו בסופו של דבר מאמינים בתיאוריה של כולסטרול ומאמינים שאנשים בסיכון, עם רמת כולסטרול גבוהה ייטב להם אם נוריד להם את הכולסטרול מוקדם ככל הניתן וכל המרבה הרי זה משובח.

ככלל, האסוציאציה המידית שלי כשקראתי את ההנחיות הייתה ההבדל בין בית שמאי לבית הלל. ההנחיות לטיפול בהיפרליפידמיה עד כה היו לבית הלל ולקחו בחשבון לא רק מחקרים פרוספקטיביים כפולי סמיות, אלא ידע שנגזר מעבודות אפידמיולוגיות, גנטיות וכו'.

ההנחיות החדשות הן לבית שמאי, ולוקחות בחשבון רק את הפשט של המחקרים הקליניים. הן גם נאחזות חזק בשני המחקרים עם NIASPAN שנכשלו (AIM HIGH ו HPS2-THRIVEHPS) ולא מתייחסות לעדויות רבות שיש לגבי הקורלציה המאוד ברורה בין רמות כולסטרול, מידת הירידה בכולסטרול ותחלואה קרדיווסקולרית.